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Comentários éticos e religiosos a respeito do tratamento médico sem sangue

Comentários éticos e religiosos a respeito do tratamento médico sem sangue
29/03/2004 

 fonte: http://www.socpedpe.org.br/02041deptoch.html#mat1

Por José Carneiro Leão Filho – Mestre em Pediatria

Membro do Departamento de Cuidados Hospitalares da

Sociedade de Pediatria de Pernambuco


Preâmbulo

Recentemente foi denunciado ao Departamento de Cuidados Hospitalares da Sociedade de Pediatria de Pernambuco que pacientes pediátricos internados em hospitais de Recife, vinham sendo tratados de forma abusivamente discriminatória por se recusarem a serem submetidos a tratamento com sangue e derivados, baseados em motivos religiosos e convicção de que poderia haver alternativa ao tratamento proposto. Passa-se então a uma breve revisão da literatura médica sobre o assunto.

Breve revisão sobre alternativas à transfusão de sangue

Revisão sistemática publicada no Cochrane Review, no qual se relata o crescente interesse em buscar alternativas viáveis para a transfusão de sangue em situações específicas, como cirurgia cardíaca e onco-cirurgia, por exemplo, revela que em centros médicos onde há sistemático controle das transfusões de sangue, o risco de problemas advindos desta prática é considerado mínimo (2 casos de infecção por HIV, 10 de Hepatite C e 16 de Hepatite B para cada 1.000.000 de unidades transfundidas no Canadá), mas em países não desenvolvidos, como na verdade na maior parte do mundo, esta taxa pode subir muito. Estima-se que 5 a 10% das infecções por HIV em países subdesenvolvidos sejam causadas por infecções via transfusão de sangue (em alguns lugares da África esta taxa chega a 25%!). Os autores relatam que a Aprotinina e o ácido tranexamico são capazes de reduzir em 30% e 34% o uso de transfusões de sangue em pacientes cirúrgicos, enquanto que o Ácido epsilon-aminocapróico, outra droga usada com este fim, não foi capaz de obter resultados significativos. Também com a Desmopressina não tem sido encontrado bons resultados. Em ambas revisões citadas, e em outras consultadas há forte recomendação para se evitar o uso rotineiro de transfusão sanguínea em países subdesenvolvidos devido aos riscos relativos a este procedimento. Por outro lado, os mesmos autores investigaram a hipótese de que a auto-transfusão em pré-operatórios seria muito mais segura que a transfusão alógena, e concluíram que os estudos feitos neste sentido são metodologicamente ruins e não trazem base suficiente para tal afirmação.

Visão bioética

Do ponto de vista da bioética é necessária a abordagem de três pontos fundamentais ligados ao assunto em pauta: autonomia, princípios da beneficência e da não-maleficência e o princípio da justiça.

O conceito da autonomia, curiosamente, não vem da era Hipocrática, mas cresceu e desenvolveu-se na segunda metade do século XX, e ainda hoje é tema de intermináveis discussões éticas. A pergunta básica é: - De quem é a decisão sobre procedimentos diagnósticos e terapêuticos? Tradicionalmente, seria do médico e deveria ser inquestionável. Mas, impõe-se hoje o exercício da autonomia pelo doente. Por autonomia entende-se o "princípio de liberdade moral, onde todo ser humano é agente moral autônomo e como tal deve ser respeitado por todos os que mantêm posições morais distintas (...) nenhuma moral pode impor-se aos seres humanos contra os ditames de sua consciência". Não mais se admite a postura autoritária do médico, impondo suas normas e condutas. Hoje, a ética exige do médico que informe adequadamente o doente sobre riscos e benefícios dos procedimentos indicados, cabendo ao doente, o submeter-se ou não a estes, desde que se respeite os limites encontrados na dignidade e liberdade dos outros e da coletividade. E não poderá se admitir, evidentemente, qualquer prejuízo ao doente caso se recuse a submeter-se ao procedimento indicado pelo médico, além daqueles advindos de tal decisão, se para o caso não houver outra alternativa. Aliás, neste ponto encontra-se a anulação do princípio da autonomia. Ou seja, logicamente, se não há alternativa viável, não poderá se falar em autonomia. Outro ponto a se considerar é que, sendo a criança pequena incapaz de decidir por si, são os pais ou responsáveis legais que decidem por ela. Por fim, dentro deste princípio básico, é requerido do binômio médico-paciente um resultado ético-social responsável em todos os sentidos nos quais esta relação possa influenciar o meio em que vivem.

Os princípios da beneficência e da não-maleficência, são preceitos básicos da ética médica e devem nortear qualquer procedimento diagnóstico ou terapêutico. O avanço tecnológico apresenta freqüentemente alternativas que podem ou não serem eficazes para determinado procedimento padrão já estabelecido. No entanto, a discussão pode se tornar ainda mais profunda se questionarmos o que é bom e o que é mau para cada pessoa individualmente. Isto ocorre por que o princípio da beneficência não pode ser absoluto, e sim, limitado pela justiça e pela autonomia. Portanto, o fazer o bem é condicionado ao saber o que é bom para cada um individualmente, e também dependente do contexto e realidades da situação vivida. No caso da transfusão de sangue em pacientes que se recusam a recebe-lo por questão religiosa, a beneficência deveria tentar esgotar todos os recursos, entre outros a troca do médico e o uso de outras medidas terapêuticas. Dizer a verdade, do ponto de vista prático do princípio em questão, contribui para a tomada de decisões devidamente fundamentadas no que se refere ao tratamento.

Sobre não fazer o mau, ou "primum non nocere", evidentemente se torna conseqüência do princípio anterior, pois fazer o que é bom, significa também não causar danos e retirar os danos causados, assim como, prevenir danos. Fazer o que é bom é uma ação voluntária e muitas vezes difícil, enquanto não fazer o mau, é uma abstenção, que embora mais abrangente envolve pouca ou nenhuma ação. A prática médica, e conseqüentemente a ética prática não deve guiar-se somente por um ou outro destes princípios, mas, fundamentalmente analisa-los, caso a caso, conjuntamente. Isto implica na adoção do conceito de prudência (phronesis), e neste sentido, nem mesmo o juízo de caráter moral pode escapar ao profissional de saúde. Segundo Kipper5, um juízo clínico é, antes de tudo, um exercício da prudência, ou seja, o modo eticamente correto de exercer a profissão buscando fazer o que é bom e evitando o mal.

Muitas vezes, e pode ser o caso do tema principal em debate, fazer o que é bom para um indivíduo em particular pode se tornar impossível do ponto de vista prático por questões de acesso a novos procedimentos terapêuticos, ou por questões relativas a custos financeiros não cobertos pelo sistema de saúde vigente. Daí decorre o debate sobre o princípio da justiça. Ao contrário do que se diz a boca pequena nos dias de hoje – "todo homem tem seu preço" – Kant dizia que todo ser humano há de ter sempre dignidade e não preço. A realidade brasileira é que o sistema de saúde é hierarquizado pelas posses dos usuários e não pela demanda de saúde. Assim temos serviços médicos de ponta prestando assistência a uma minoria da população que pode pagar por eles direta ou indiretamente através de seguros de saúde e planos de medicina em grupo, e serviços públicos carentes de recursos e pobres em eficiência e eficácia atendendo a grande maioria da população. Olhando para a história vemos que este modelo segue a linha de pensamento da justiça que contempla o indivíduo, e remonta ao século XIX, quando surgiram as Santas Casas de Misericórdia e as Fundações de Beneficência. A justiça requerida nos dias de hoje é a justiça do coletivo, a sociedade justa como ser único e indivisível, a sociedade responsável pelo bem da sociedade, a qual requer participação nas decisões, democratização das informações e acesso universal aos recursos de saúde. Aplica-se este conceito à ética médica, ao constatarmos indignados que as tabelas de remuneração do SUS não contemplam procedimentos diagnósticos e terapêuticos já disponíveis em "outras tabelas", dos serviços de medicina privada. Temos que abrir nossas mentes, e aguçar nossos ouvidos para, ouvindo a vindicação de direitos dos doentes, possamos ajuda-los a conseguir tais direitos, sob pena, se assim não for feito, de estarmos infringindo os princípios éticos anteriormente descritos.

Comentários sobre as Testemunhas de Jeová

Apenas a título de breve comentário final, visto que não se trata de questionar a fé de qualquer pessoa, passamos a apresentar o que conhecemos da religião denominada Testemunhas de Jeová. As informações aqui descritas foram tiradas de fontes oficiais da igreja sem nenhum conteúdo de juízo . Os seguidores desta religião somam cerca de seis milhões espalhados por 230 países em todo o mundo. A forma moderna da instituição surgiu em 1870, com Charles T. Russel, e atualmente sua sede fica localizada em New York. Dentre seus credos está o de que "Introduzir sangue no corpo pela boca ou pelas veias viola as leis de Deus (Gên. 9:3, 4; Lev. 17:14; Atos 15:28, 29)". Fazendo-se uma breve leitura dos textos citados, vê-se que esta violação implica na eliminação do infrator do meio do povo de Deus, e isto é dito às pessoas ao se verem diante da possibilidade de virem a necessitar tratamento médico com transfusão de sangue. Ao longo da história desta denominação religiosa, observa-se que através de uma participação ativa no processo de desenvolvimento da sociedade americana do norte, seus seguidores conquistaram importantes direitos civis, notadamente o da liberdade de expressão e problemas com o racismo, que posteriormente foram adotados por diversas outras minorias populacionais. Seguindo este tipo de atuação, as Testemunhas de Jeová criaram as Comissões de Ligação com Hospitais, que tratam especificamente do problema da transfusão de sangue, formada por médicos, enfermeiros, biólogos e juristas. Estas Comissões estão estabelecidas, teoricamente, em todo grande centro urbano onde haja uma comunidade da religião. Seu objetivo principal é promover comunicação franca e contínua com os médicos e instituições de saúde, buscando formas alternativas para a transfusão de sangue alógeno.

Conclusão

Como conclusão, gostaria de pontuar o que se segue:

  • O indivíduo doente ou seu responsável legal tem o direito de escolher se vai ou não se submeter ao tratamento proposto.

  • Ao médico é obrigatório buscar fazer o que é bom para o doente, evitando simultaneamente que se cause dano, sempre respeitando o direito individual e coletivo.

  • Todos têm direito ao acesso a qualquer recurso terapêutico disponível que seja eficaz, as informações pertinentes e a participar das decisões que impliquem em seu estado de saúde.

  • Em determinadas situações específicas pode mesmo haver uma alternativa eficaz, mas o tratamento padrão ainda é, em muitas circunstâncias, a transfusão de sangue.

  • A situação que se impõe, regra geral no caso específico das Testemunhas de Jeová que são confrontadas com a situação de necessitarem de transfusão de sangue, é uma grande tensão emocional, psicológica e espiritual.

  • Por outro lado, a postura do médico ao tentar impor uma transfusão de sangue quando pode haver outra alternativa também cria igual tensão no doente e seus familiares, e é inadmissível do ponto de vista ético e moral.

  • A revisão dos conceitos éticos atuais recomenda que, nestas situações, a conduta adequada seja o diálogo franco e aberto entre médico e paciente (ou seus pais), com exposição das informações disponíveis, buscando esgotar todos os recursos, inclusive mudança de médico e uso de terapias alternativas.

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